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淮安市工伤保险协议医疗(康复)机构2023年度考核方案

时间:2024/04/03    来源:淮安市人社局互联网信息中心    字号:[ ]

关联阅读:淮安市工伤保险协议医疗(康复)机构2023年度考核方案政策解读

为进一步加强和规范对工伤保险协议机构的管理,根据《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》(国务院令第586号)《关于印发〈江苏省工伤保险医疗管理暂行办法〉的通知》(苏人社发〔2020〕104号)和《关于印发〈江苏省工伤康复管理办法(试行)〉的通知》(苏人社规〔2013〕1号)等法律法规规定,特制定淮安市工伤保险协议医疗(康复)机构2023年度考核方案如下:

一、考核范围和内容

本考核方案适用于我市协议医疗(康复)机构,对协议医疗(康复)机构执行工伤保险政策、履行工伤保险服务协议等情况进行年度考核,并将参保人满意度调查及绩效评价等纳入综合考核管理。重点对协议机构行为规范、服务质量和费用控制等方面内容进行检查考核。

二、考核原则和方式

协议医疗(康复)机构年度考核遵循公开、公平、公正、客观的原则,采取线上与线下相结合、日常检查与重点抽查相结合、指标评估与综合评价相结合的考核方式,全面考核协议机构履行协议的情况。

年度考核实行百分制。年度考核分值=按考核评分标准总分(100分)扣减年度内检查分值,或增加分值。

考核评分具体标准见《工伤保险协议医疗(康复)机构年度考核评分标准》。

三、考核程序

协议医疗(康复)机构年度考核工作按照自评、考核、公示的程序进行。

自评阶段(2024年4月5日前):各协议机构根据相关要求,对照考核评分标准做好总结及自查工作,于4月3日前向社会保险经办机构报送书面总结和自评表。

考核阶段(2024年4月8日-4月19日):在协议机构自评的基础上,社会保险经办机构对协议机构的上一年度履行协议情况开展考核,考核以日常检查记录为主要依据,组织相关人员,抽查协议机构,采取查看台账、调看病案、现场走访就诊工伤人员等形式进行现场查看。通过汇总基金稽查审计、日常监督检查、投诉举报处理、工伤保险政策执行等过程中掌握的情况,依据评分标准逐项扣分。在此基础上,结合日常对协议机构的实地检查情况,对检查中存在问题较多的协议机构进行重点检查考核。考核结果经工伤保险行政部门确认。

公示阶段(2024年4月24日- 4月30日):社会保险经办机构将考核结果在协议机构范围内进行公示,公示期为5个工作日。对考核结果提出异议的,由工伤保险行政部门进行复核。

四、考核结果利用

社会保险经办机构按年度核定的各协议机构工伤保险基金结付费用的5%作为考核款,在年终结算时根据协议履行情况及年度考核结果进行结付。社会保险经办机构根据年度考核分值(实行百分制)对协议机构的费用结付和奖惩措施按下列规定执行:

1.年度考核分值在90分以上(含90分)的,为优秀单位。全额拨付考核款。

2.年度考核分值在80分(含80分)与90分之间的,为合格单位。以90分为基准,每减少0.1分扣减考核款的1%,扣满为止,同时列入下年度检查督查重点对象。

3.年度考核分值在70分(含70分)与80分之间的,为重点监控单位。考核款不予支付、暂停6个月协议管理资格;责令限期整改,并按规定报送书面整改材料,同时列入下年度检查督查重点对象。

4.年度考核分值低于70分的,为不合格单位。考核款不予支付、工伤保险服务协议自然终止,并向社会公示。

社会保险经办机构发现协议机构存在重大违规嫌疑,应暂停协议机构联网结算,并暂缓拨付各项款项。

五、考核责任

协议机构未按规定配合考核检查的,社会保险经办机构应下达书面考核检查通知书,要求该单位按协议约定接受考核检查。对仍不配合考核检查的,暂停服务协议,并责令其限期整改。逾期仍不整改的,暂停其6个月服务协议资格,并扣回全部考核款;情节严重的,终止与其签订的工伤保险服务协议,并向社会公布。

各协议医疗(康复)机构应指定专人具体负责本机构的工伤保险年度考核相关工作,加强与社会保险经办机构的沟通配合,强化工伤保险年度考核结果与内部绩效管理的协同应用;要积极配合考核工作,主动提供有关资料,不得藏匿、转移、伪造;不得以任何借口干扰考核工作。对干扰考核工作的,扣减考核分数;拒不接受考核的,取消协议医疗(康复)机构资格。

六、考核工作安排

本次年度考核,市直协议医疗(康复)机构考核工作由市社保中心牵头,成立考核工作组,由市人社局工伤保险处、市社保中心工伤保险科、稽核科、基金监督科、财务科安排人员组成,抽调经济开发区、清江浦区业务骨干并邀请市属重点医疗机构相关专家参加。县区协议医疗(康复)机构考核工作由各县区人社部门自行组织。各县区在考核过程中遇到重要情况和重大问题,及时反馈至市社保中心。

工伤保险协议医疗(康复)机构年度考核评分标准

序号

事项

条目

考核内容

分值

评分办法

自评得分

检查得分

考核得分

基础管理(40分)

1

认真贯彻和宣传工伤保险政策和管理规范,规范提供工伤保险服务。

10

无工伤保险政策宣传,扣3分;未建立工伤保险管理组织,查实一项扣3分;不按要求参加社会保险组织的政策业务培训或工作会议,一次扣1分;未及时整改的,加扣2分。




2

建立并完善协议医疗(康复)机构内部管理制度,工作制度和培训制度,按规定配合人社部门日常或专项检查督查及参加年度考核。

10

未建立相关制度,扣2分;制度不健全或执行不到位的,扣2分;年终考核时,未按规定提供工作总结的,扣2分;未按规定配合人社部门日常或专项检查督查扣2分;未按规定做好自查自评的,扣4分。




3

按卫生行政部门执业许可,规范提供医疗服务;违反卫生、药监等部门政策规定,被行政处罚。

10

为工伤人员提供的医疗服务、医疗项目和医疗服务范围与卫生行政部门批准的资质不一致的,查实一项扣2分;执业地点与医疗机构执业许可证不符的,查实一次扣5分 ;违反卫生、药监等部门政策规定,被通报批评的,核实一次扣2分;因违反服务协议约定,被暂停工伤保险服务1个月,一次扣2分;被暂停工伤保险服务2个月的,一次扣5分;被暂停工伤保险服务3个月以上的,此项不得分。




4

保障工伤人员正常持卡就医,认真核对参保人员就医证、卡。

10

无正当理由,拒绝为工伤人员持卡就医,要求工伤人员自费就医,造成工伤人员投诉,查实一例扣2分;不按要求落实首诊负责制,推诿、拒诊工伤人员,查实一例扣5分;与他人串通使用非本人社保卡,查实1例扣5分。




就医管理(40分)

5

建立工伤人员满意度和举报投诉处理制度,积极协调工伤人员就医矛盾,对投诉或检查问题应及时调查、核实、处理并记录处理结果和提供书面整改情况说明;按要求落实工伤人员就医管理。

10

未建立工伤人员满意度和举报投诉处理制度的,扣1分;未积极协调工伤人员就医矛盾,发生工伤人员有效投诉,查实一例扣1分;未对投诉或检查问题及时调查、核实、处理并记录处理结果和提供书面整改情况说明的,查实一例扣1分;不履行为工伤人员查询、询问政策等,造成工伤人员投诉,查实一例扣1分。




6

按经办机构要求提供病案及其他医疗文书;按要求规范维护工伤保险目录库;公开药品、服务项目和材料的价格,向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。建立自费项目参保人员知情确认制度。

10

未按经办机构要求提供病案及其他医疗文书,一次扣5分;提供的病案及其他医疗文书不及时、不准确、不完整,查实一例扣1分;未公开相关信息扣2分;公开、提供清单不到位的,扣1分;未按规定办理自费告知手续,查实一例扣1分。




7

保障工伤人员正常享受工伤医疗待遇。

10

对符合收治住院标准的工伤人员,不收治入院,长期在急诊观察室留观,造成工伤人员投诉,查实一例扣2分;住院期间无正当理由要求工伤人员在门诊或外院购药、诊疗,不按要求纳入当次住院费用,且拒不配合解决问题,造成工伤人员投诉,查实一例扣5分;未达出院标准,要求工伤人员中途出院,转外院收住院,造成工伤人员投诉,查实一例扣5分;拒绝为符合转院条件的病人开具转院证明,查实一例扣1分。




8

规范服务、规范诊疗;严格按规定标准合理收费;收费标准公开规范,无擅定项目收费、超标准收费或重复、分解、打包收费等现象。

10

将不符合入院指征的工伤人员收治入院的或违反物价政策规定分解收费的,查实一例扣5分;未核验工伤人员身份发生冒名顶替就医住院等造成基金损失等,查实一例扣5分;无依据、超标准收费,查实一例扣0.5分;重复、分解、打包收费查实一例扣0.5分;实际诊疗情况与划卡明细记录不符,查实一例扣1分;收费清单与病历及医嘱不符,查实一例扣0.5分;转移、分解住院费用,查实一例扣2分;账目管理混乱,票据不全或不规范,扣5分。




信息系统(20分)

9

配备专(兼)职信息管理人员,完善医院信息系统,保证工伤人员刷卡就医。

10

未配备专(兼)职信息管理人员的,查实一次扣2分; 因各种原因造成工伤人员直接联网刷卡就诊失败,且拒不配合解决,引发参保地经办机构、工伤人员投诉或造成恶劣影响的,查实一例扣5分。




10

按要求提供本地联网结算服务。向社会保险传输的参保人员就医、结算及其他相关信息;信息系统操作持证上岗,操作熟练,数据传输及时、准确。

10

未提供联网结算服务扣5分;向社会保险传输相关信息存在不规范的情况,查实一例扣1分;擅自改动数据库信息,扣5分;未经允许擅自接驳通讯线路,扣5分;无网络防护手段,扣5分;未及时更新杀毒软件,扣2分。




合计




100






                                                      医疗(康复)机构名称(加盖公章):


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